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【文/观察者网专栏作者 常洛闻】 近日，韩国医疗届爆发一场风暴，医生接连辞职，医疗一线濒临瘫痪，尹锡悦政府连放狠话，却遭遇更激烈的抗议…… 这场愈演愈烈的对峙，源自于韩国政府今年2月初推出的一项新政。 
2月19日，韩国一家医院的医生手持辞职报告。（图/韩联社） 医改风波 2月2日，韩国政府出台全面改革地方医疗和基础医疗的一揽子计划，包括扩大医科大学招生规模、引进地方合同制医生制度、减轻医疗事故刑事处罚等内容。至2028年，韩国政府将投入超过10万亿韩元(约合540.67亿元人民币)用于对医疗体系“大手术”。而且这一医改可能还包括禁止在白内障手术和手法治疗中进行混合治疗(即同步进行医保覆盖的治疗和不保障的治疗)、对美容医学另行发放资格、将MRI（核磁共振）等昂贵的检查程序逐步纳入医保等措施。 根据韩国政府、学界推算，到2035年，韩国医生将出现10000名左右的缺口，所以政府的方案中表示将从2025年开始对医学院进行扩招，名额从3058人增加至5058人，此外还将大幅扩大地方人才录取规模，提供额外的补贴给农村、地方的考生，并鼓励他们留在当地医疗机构服务。 具体形式是中央政府给地方医科大学本科生和地方医院医生提供公立医院合同，提供奖学金和研修费用，并保证将其聘用为教授，保证提供充分薪酬，地方政府给这些医学人才提供住房和教育支持。受惠的学生和医生必须在地方医院工作一段时间，或签署在地方基础医疗机构长期工作的合同。 此外，医改计划还将缩短住院医生的连续工作时间(目前为36小时)，向妇产科和外科部门支援研修费用，大幅扩大国立大学医院的专职教授名额，提高高难度、高危险手术的报酬；将筛选大医院和小医院构建网络在重症诊疗、急救、癌症治疗上形成完整体系的典范，今后三年向其提供500亿韩元的资金支持；如果患者不来首都圈而在地方医院利用合作医疗系统的话，政府还将提高医保报销比例，鼓励患者利用本地的医疗体系，以形成良性循环。 方案中还有一些开创性的措施。即制定《医疗事故处理特例法》，减轻、免除医生个人在医疗事故、过失当中的刑事责任，但医疗机构必须加入保险或共济团体。 韩国总统尹锡悦在此事上态度极端强硬：“培养医生需要十年，我们就算2025年开始扩招，最快也只能是2035年补上缺口，期间这些医生虽然不是公务员不是军人，但没有弃置患者于不顾的理由。”他为此责成韩国保健福祉部成立总统直属医疗改革特别委员会，要求今年将方案计划内的大部分内容落实。 
2月1日，尹锡悦在京畿道城南市首尔大学医院——也是李在明的大本营——召开讨论会，向国民说明医疗改革的方案，并态度强硬地表明了决心。（图/韩媒） 就是这样一份看上去已经很折中，而且对民众有利的方案，遭到了韩国医生团体的激烈反对，医生从2月初开始与韩国政府针锋相对闹罢工。据统计，截至2月21日晚10时，韩国前100家医院(95%的住院医生就职于这些医院)的9275名住院医生提交了辞职信，其中8024人没有上班。 福祉部一度向离开医院的医生下达返岗复工命令，还放下狠话，如果不按政府的命令复工，就要动用警察当场逮捕，一旦逮捕，轻则吊销执照，重则三年徒刑。医生团体也毫不示弱，提交辞职信的住院医生不减反增，大量医院的急诊室完全瘫痪。福祉部20日召开危机评估会议，将保健医疗危机等级从“警戒”提升至“严重”。截至笔者撰稿时，22所大学医学院有3025名医学生申请休学，如果加上20日统计的8753人，则为11778人(占总数的63%)，还有大量没有申请休学的学生组织罢课。 总体来看，两边都没有任何让步的意思。现在有大量病人手术不能做、药不能开，去刚刚开放的军队医院碰运气也不一定有好结果；连救护车公司都在担忧无法维持正常运转，放出风来说准备申请破产。 “沉疴痼疾” 由于韩国历史、文化等原因，这并不是一个简单的白衣天使挑战极权机器，或者民选政府大战利益集团的简单故事。甚至可以说，这场早就该来的大风暴，是韩国阶级矛盾定时炸弹中威力最小的一个。 首先要说说韩国的医疗体制和医疗资源情况，以便大家有个感官上的对比标尺。 韩国有5169万左右的人口，却只有约13万名医生，平均每1000人仅有2.6名医生，这一数据在发达国家中处于垫底位置，也远低于经济合作发展组织（OECD）成员国每千人3.7名医师的平均值。 
而13万名医生当中，有95%就职于排名前100的医院，其中还有不少是私立的整形外科医院。偏远、穷困地区医疗资源短缺更加严重，在“湖南地区”——即忠清南道和全罗南道地区——的穷苦农村，每千人拥有医生数仅为0.49和0.47名。 受历史和地理影响，韩国的各种资源都被首都虹吸，以首都的江南区为核心向外辐射扩散。即便如此，首尔每1000人的医生数也只比全国平均水平略高，为2.73人——相比之下，发达地区诸如美国华盛顿特区为6.56人，德国汉堡为6.40人，即便是土耳其安卡拉(3.67人)、墨西哥墨西哥城(3.03人)的医生比例，也比韩国首尔多。 OECD的报告显示，韩国医生全年人均接诊患者数达6113名，居32个成员国之首，是OCED平均水平（人均接诊患者1788名）的3.4倍；相应地，韩国民众的首次诊疗时长平均为4.3分钟，只有OECD平均水平的1/4左右（16.4分钟）。这也导致韩国基层的住院医生常年处于超负荷工作状态，连续上班48小时是基本操作，还有收入微薄、贷款高昂、派遣（到边远地区服务）时间长等问题，因此一直有较大的怨气。 同为发达经济体，中国香港2022年的千人平均医生数量为2.1人，全香港730万左右的人口，有15815名注册西医，公立医院已不堪重负。此前我在港居住期间曾因撞破头去公立医院急诊室缝针，被分诊分为次紧急后等待7个小时才有实习医生处理，更有慢性病的朋友血检要等待超过6个月。但考虑到香港有靠近内地、私立医疗体系发达但昂贵、有中医作为补充、老人有“广东计划”等可以去内地养老就医、香港政府补贴了大量进口药等因素，整体医疗资源还算充裕。韩国医疗作为一个封闭的行业，医生人数确实偏低到了危险的程度。 
韩国医生人少，但是收入并不低，或者说，恰恰是人少，保证了韩国医生收入并不低。 韩国保健福祉部和OECD的数据显示，2020年，在韩医疗机构领取工资的医生，年平均工资收入为19.5463万美元(约合人民币137万元)。这一数据远远超过了欧洲的德国（18.7703万美元）、法国（9.8993万美元）及OECD成员国的平均值（10.8482万美元）。而且，韩国医生收入的平均增长率也十分不错。2011-2021年，在OECD国家，一般科室和专科医生的平均增长率均为1.8%，而韩国的增长率，一般科室医生为2.6%，专科医生为2.8%。 还是用香港作对比，因为公帑充足、高薪养廉、医生总人数偏低等因素，香港哪怕是公立医院的薪酬，都比其他地区和国家高出一大截，更不要说有私人诊所、在专门学科的资深专科医生，一年赚几十上百万不在话下。韩国医生的收入即使在这样的对比之下，按比例来说，也算优渥。 
香港医院管理局2022年薪级表，表中所示为月薪 实际上，这不是韩国医生团体第一次“打败”韩国政府。 2017年12月10日，上万名韩国医生在首尔举行罢工，痛斥“文在寅医改”。韩国医生团体最不满的是将原来不在报销范围内的自费项目，如磁共振成像、超声波等高价检查项目，分阶段纳入医保范围，以降低韩国民众的看病费用。这一改革会影响韩国医院对检查项目的定价权，因此遭到了韩国医生团体的坚决反对。 2020年新冠疫情流行期间，韩国医疗系统一度因人手不够而崩溃。文在寅政府就此提出了医学院扩招计划，但立即遭到韩国住院医师与实习医生的强烈抗议，他们随即展开了罢工。双方博弈了两周多，由于疫情肆虐，许多手术被迫取消，无法接受治疗的患者怨声载道，民意反过来压得文在寅政府向医生团体低头认错，将医学院招生人数从当时的3507人缩减到3058人，减少了10%，这个数字保持至今。 
2021年8月12日，时任韩国总统文在寅在青瓦台主持召开“医保惠民对策实施4周年成果报告会”，向社会说明医保改革计划、检查项目纳入医保、医学院扩招等已经搁浅。（图/韩联社） 层层阻碍 上文简单说明了韩国医疗资源总盘子的基本情况。而韩国患者和医生之间，其实还隔着医院和医生团体，在这场风波中，医生和医学院学生也是受害者。 韩国以资本主义立国，推崇民主主义、市场经济，但又经历了漫长的强人时代，留下了对日本侵略不清算反而绥靖联络、对财阀寡头不限制反而扶持依赖的两笔糊涂账，以及一个有“世界经济金丝雀”之称的畸形开放市场。这导致韩国政府，尤其是中央政府一直处于社会管理的弱势地位，大量的行政权力以不同形式被不同的既得利益集团瓜分。升斗小民要么想尽办法成为既得利益者，翻身做剥削者压榨后来人，要么就会被分肥体系抛弃，世世代代做清贫寡淡的“庶民”。 经过几代人的演进，既得利益集团-阶级-职业之间的绑定越来越牢固，各行各业都有了约定俗成的“捷径”。普通人通过军、公、教跨入中产，成为医、辩（律师、检察官）、僧（神职）跨入上流已经成为了一条明确的人生路径。类似军队内部“硕士不如博士，博士不如陆士（陆军士官学校毕业）”之类的“翻身经”更是信仰者众。 医生这个特殊职业象征着稳固的经济来源、尊崇的社会地位、深厚的人脉网络，普通韩国人想要晋身，有几道大关要过。 第一道关是医院。 韩国的医院90%为私立医院，小到检查项目定价，大到医疗事故责任划分，院长的话语权极大。这也导致韩国医生与院长、直系领导之间的关系，除了专业联系之外，还有很强的人身依附性，年资辈分、学院派系、籍贯出身、姻亲联系等关系脉络织就了一张无形大网，大大阻碍了韩国医疗的标准化和系统化发展。 第二道关是上文不断出现的医生团体。 韩国的《医疗法》第28条第一款规定，韩国的医生、牙医、针灸师、助产士和护士应根据总统令加入行业协会。具体来说，根据法律成立的法定机构有大韩医师协会、大韩齿科医师协会（牙医）、大韩韩医师协会（汉医，也就是本地化的中医）、大韩护士协会、大韩助产协会。 这次领导西医抗争的是大韩医师协会，这一协会为维护自身的既得利益，曾经多次和护士协会、助产士协会闹翻，而且对东方医学嗤之以鼻，如果有一个韩国医生取得了大韩医师协会和大韩韩医协会的双重会员资格，将会被视为叛徒和异端受到排挤甚至迫害。 大韩医师协会一直激进反对改革，对与赚钱有关的医疗机制改革非常敏感，例如反对医药分业，即反对药师和医师分别单独执业，以免处方权变现能力下降；但是对本该分内推动医疗技术改革视而不见，比如韩国在受日本侵略殖民期间，医学教材使用日语和日本汉字，而后来大韩解剖学会作为一个学术机构，一直不断推动将日本汉字转化为韩语固有词或来自中文的“韩国国语汉字”，而留洋归来或毕业于使用进口教材的医学院的“洋派”医生又会使用拉丁语或英语术语，导致同一块骨头，四门课的四个教授可能四种叫法，这种无谓提高医学门槛的历史遗留问题，反而因为有助于维护利益，而被搁置多年无人解决。 在疫情期间，大韩医师协会多次发出针对中国旅客的“预警”，要求韩国政府对中国旅客区别对待，还发出过“成年人无必要戴口罩”的错误指引；还要求会员医生在疫情期间全面拒绝政府的远程医疗请求，坚持维护医生阶层的既得利益。该协会在敛财方面同样毫不手软，如滴露在韩国的广告文案中包括“大韩医师协会推荐”一句，这简单一句话就使得大韩医师协会九年内获得了滴露5%的销售额，总金额超过21亿韩元。 
大韩医师协会反对手术室加装监控的文宣 这样一个没有学术权威，又不能承载工会作用、替医生向医院争取利益的异化权力机构，其内部管治水平可想而知。中青年专科医生和公立医院医生因为工作繁忙，很少参加会内活动，热衷协会内部政治的自然都是有钱有闲的全科医生。 医师协会会费约为340万韩元，地方分会的会费还要单独缴纳，一个医生开始执业大概就要上交560万韩元左右的会费；即使只支付两年的临时会费，也要100万韩元。所以很多年轻医生，尤其是选择去军队长期服役当军医的医生会选择放弃会员资格不交会费。这就导致为了填补亏空，每年参加医学会内部选举的“献金”门槛越来越高，医生们自己对医协的信任也越来越低。韩国医协第40任会长选举中，当选人只得到了13万名在册医生中的6000张选票就顺利上位了。 想成为医生，首先要在初中、高中都出类拔萃，才有可能卷到医学院。进入医学院，要面临的是6年医学学习的巨额学费（每年2000万-4000万韩元不等，6年大概需要约130万人民币，通常是申请助学贷款），然后是2年预科、4年正式学习。毕业后实习期间要接受分配，此时的月薪是250-300万韩元。 一般1年左右的实习结束后，为了攒经验、还贷款，会选择当公务医生或军医，进入3-4年的住院医师阶段，但月薪不升反降到200-250万韩元，公共服务医生多数会被派遣到全罗道或庆尚北道这种比较落后的地区，而军医多数会从江原道和京畿道的山区军营开始干起，条件都非常艰苦。 住院医师期结束后，可以选择通过考试走专科医生的道路。在取得专科医生的资格后，在更加细分的科室积累经验，这个阶段也叫专任医生或临床讲师，以积累临床经验为主；如果要进一步成为教授的话，还至少要2年的时间。但是从大医院/首都圈去小医院/基层地方“支边”会有晋升上的倾斜，这次尹锡悦的医改方案也提到了相关细节。 由此可见，韩国医生的收入虽然“平均”很高，但分配极不平均。在江南区整形医院接班的“医二代”，可能一台手术所得就要比“支边”医生一个月的收入还多。这也导致优秀的麻醉医生、护士等资源过度集中于首都，大韩医师协会寄生于医生和医院之上，拼命维护现有的封建分配体制，导致韩国一边是私立医院为所欲为，一边是公立医院不堪重负，医生无从自保，只能选择挤上车就关门。更何况经济下行，原本的很多问题在此时就显得格外尖锐，让这一代医生吃下规则改变的亏，“我熬到了，规矩变了”，他们也心有不甘。 结语 尹锡悦的这次医疗改革，表面上当然可以说是看到了韩国即将面临的深重危机，推出了一套重压之下仍然有利于国民的医改方案。实际上，得益于几届政府的铺垫，加上没有疫情的影响，还有文在寅医改失败的“药引子”，他的这次改革很可能是在利用拆屋效应，完成医学院扩招之后就鸣金收兵。 而考虑到尹总统经过深思熟虑之后选定的时间点，几乎可以肯定一直到国会选举之前，媒体都会站在他这一边，被动地将他和保守党置于聚光灯的中间，这一大动作将极大地改善他在内政方面一直被李在明穷追猛打、被夫人丑闻连累，在外交方面打雷不下雨的被动局面，甚至有可能给国会选举中保守党的惨淡气氛带来提振效用。 根据韩国盖洛普2月23日公布的最新民意调查结果显示，总统尹锡悦的施政好评率为34%，差评率为58%。相比以往，好评率微升1%，理由方面，回答“外交得力”的占比17%，第二就是“医学生扩招政策”（9%）。在下一次的民调中，医改风波中忧国忧民的表现很可能成为国民支持尹锡悦的最大理由。 医生团体作为政治上的老牌玩家，上次大选一口气支持了21位医生候选人，手中掌握着至少50万票的巨大资源，恐怕也不会甘心就这么给尹总统当背景板。不过这次无论是尹总统的检警亲卫队能笑到最后，还是医生团体能再次逼韩国政府低头，韩国老百姓应该都能得到一点实惠，这也算是一件好事。
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发表于 2024-2-27 11:18:37
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