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【文/观察者网专栏作者 北方朔风】 在国新办最近召开的介绍“十四五”时期卫生健康工作发展成就有关情况的新闻发布会上，相关负责人介绍了我国“十四五”期间医疗卫生事业取得的成就，还讲述了未来一段时间医疗卫生事业的规划。其中，有些话题格外引人注目，比如卫健委工作人员在发布会上宣布： 我国将HPV疫苗纳入国家免疫规划，未来适龄女性有望免费接种HPV疫苗。 
资料图：央视新闻 简单科普 相信大家都听说过HPV疫苗的价值。HPV病毒通过皮肤与粘膜接触传播，其中高危类型的HPV会导致宫颈癌、口腔癌等恶性肿瘤。接种HPV疫苗可大幅降低以宫颈癌为代表的一批恶性肿瘤的发病率，且研究显示，接种越早，降低的风险越多。 HPV疫苗有年龄限制，这是因为性行为易传播HPV，选择年轻人接种效果更佳。HPV疫苗分为二价、四价和九价，价数越多，覆盖的病毒种类越多，总体效果也更好。理论上，九价HPV疫苗可预防90%以上的HPV毒株，能大幅降低宫颈癌发病率，它是少数可直接预防恶性肿瘤的疫苗——另一个典型例子是乙肝疫苗，它使接种者的肝癌发病率大幅下降。这类疫苗具有巨大的公共卫生价值，对长期健康有很大的助力。 不过，之前HPV疫苗在中国的情况较为复杂，存在一些超越疫苗本身的因素。很长一段时间里，HPV疫苗成为一种“小资情调”的东西，是新一代女性的某种时尚单品。这既源于其舶来品性质，也因为价格不菲，有时甚至一针难求。从公共卫生学角度，我们应感谢接种者的积极参与；但从社会学角度，把疫苗弄成时尚单品并不合适。 而从公共卫生基础理论看，预防性疫苗应承担普惠性任务，而之前上千元一针的HPV疫苗显然不具备这一点。这并不奇怪，毕竟此前这些疫苗都由西方疫苗巨头生产，HPV疫苗国产化进程缓慢——这一情况，是多个原因共同造成的。 首先，HPV疫苗的技术含量较高。它不同于简单稳定的灭活疫苗，属于VLP（病毒样颗粒）疫苗，通过处理抗原蛋白，形成形态类似天然病毒但无复制与传播能力的颗粒。这种疫苗免疫原性更强更丰富，对技术要求也更高，可以说是很有潜力的疫苗技术，开发难度自然不小。 其次，疫苗是特殊药品，开发周期远长于一般药品。由于疫苗的预防与普惠性质，基于伦理学和医学基本规律，我们对副作用的要求极为严格（面对缺乏治疗方案的恶性疾病，我们对副作用的要求会宽松很多）。所以，疫苗临床试验需要更多入组人员和更长周期，这就意味着成本也会更高。十年的临床试验周期对其他药物而言可能难以想象，但对疫苗临床试验来说并不算长；大流行时期快速批准的疫苗是特例。此次HPV疫苗纳入规划，也是经过几十年使用证明其安全性后才作出的决定。 
药企需保有一定利润 受成本问题影响，单纯从资本规律看，各大药企开发疫苗的积极性并不充足。不过在HPV疫苗问题上情况稍好，毕竟相较于其他疫苗，HPV疫苗的价格更高，利润空间不算小。所以近期，我国完成了九价HPV疫苗的国产化，产能也得到提升，之前一针难求的情况得到缓解。此次将HPV疫苗纳入国家免疫规划，也是基于这样的前提。发布会上，发言人强调我国新药研发已达世界先进水平，国产化的HPV疫苗就是例证，证明我国药企有能力在各领域摆脱西方药企的垄断，为人民群众提供必要的医疗服务。 照理说，纳入免疫规划对疫苗生产厂商算是利好。但从整体看，利好程度有限。一方面，纳入免疫规划采购，价格不会高，压缩了利润空间；另一方面，因HPV疫苗有年龄限制，且此前已有大量人群接种过，所以市场可能没有想象中的那么大。 笔者猜想，生产HPV疫苗的企业或许更希望将男性的HPV疫苗也纳入国家免疫规划，这样可大幅拓展市场。虽然我国已批准男性接种HPV疫苗，但短时间内纳入国家免疫规划的可能性不大，因为现有证据表明，HPV疫苗对男性的公共卫生收益明显低于女性，在医保资金有限的情况下，这一选项概率不大。 从一个普通人的角度来看，听到药企抱怨利润太低，多少会感到反感，这也是人之常情。药企的抱怨确实有哭穷卖惨之嫌，但当下的医疗科研模式十分消耗资金，且资金消耗呈递增趋势，我们很难指望某个全新技术能改变这一趋势。如果没有充足的利润，研发工作将难以持续。 我国新药研发数量已位居世界第二，若问与排名第一的美国差在什么地方，这些差距或许体现在技术与制度层面，但更现实的问题在于利润。美国药企研发新药的核心动力，就是通过技术垄断获取超额利润。而我国不可能复制这种情况，面对如此压力，我国的创新药企不得不另寻替代方案。 此前，药企计划直接出海，在海外市场赚取利润，但随着欧美政策收紧，这条路几乎被堵死了。目前最流行的路线是license out，即把药品的海外许可权卖给海外药企，让海外药企自行解决海外政策问题，以此获取利润。这条路线目前十分火热，大量肿瘤与免疫领域的国产药借此出海，赚取了不少利润，这确实证明了我国创新药企业的能力。然而，一来这条路线仍可能受欧美政策影响，在地缘政治愈发复杂的今天，并不保险；二来存在被贱卖的可能性，例如我国普米斯生物以潜在交易不超过21亿美元出售的项目，经转卖后价值超过一百亿美元。 疫苗领域的情况更为复杂。如前文所述，疫苗的特殊性使得其出海之路困难重重，几乎不可能实现。同时，疫苗企业还面临新问题：在计划免疫主要覆盖儿童和青年人，且我国出生人口减少的大背景下，疫苗企业的预期收益将缩减。那么，如何让疫苗企业保持一定利润呢？ 免疫规划应基于整体健康观 当下提倡的健康观，已从单一的健康逐渐拓展到整体性、社会性的健康。从公共卫生能力的角度看，保证医疗系统的研发更新能力，也是整体健康观的一部分。美国医疗企业获取过多利润，导致民怨沸腾，这种情况当然不值得学习，但也确实应给予药企一定支持。实际上，在较新的集采中，面对国产创新药物，价格上已有适当照顾。不过具体如何做，仍需更多摸索，只有时间能探索出解决方案。 疫苗的情况更为棘手。如前文提及，鉴于疫苗的特殊性质，单纯在价格上给予照顾，一来力度不足，二来可能影响疫苗的普惠性。疫苗作为医药领域的特殊行业，若要考虑整体健康观，显然需要更系统的支持手段。面对流行性疾病，若研发疫苗的企业能快速拿出解决方案，将大幅减少社会损失，而这就需要市场之外的支持，以保障社会整体利益。 新冠大流行期间，有国际组织提出建立国际疫苗库，针对各类可能导致大流行风险的传染病，提前开发疫苗进行储备，一旦出现情况，便快速生产，减少大流行的破坏力。这是个伟大的设想，但至今，没有多少实际资金能落实该方案。虽然这一方案成本不低，但与大流行的损失相比，不过零头而已。这种思路类似保险，虽然发生的可能性不高，但一旦发生，损失巨大，所以应提前做些准备。 
从整体健康观出发，我国完全可以开展类似计划。当然，无需像疫苗库那样规模宏大，毕竟即便按乐观估计，这也需要数百亿美元，且这一理想化模式如何落实，实际上世界各国也没什么经验。但我国官方牵头研发储备一些针对高危传染病的疫苗，有利于疫苗企业保持技术更新，提高研发能力。即使不遇到大流行这种极端情况，面对基孔肯雅热等复杂状况，若有实用化疫苗，处理选项也会多得多。不过这需要先进技术，当下美国开发的基孔肯雅热疫苗存在安全问题，所以更需先进的疫苗技术来解决。 当然，这只是理想化设想。实际上，面对现实情况，我国也在疫苗相关领域进行了调整。我国的免疫规划从上世纪70年代的“四苗防六病”到2007年的“14苗防15病”，已长期未作调整。此次HPV疫苗被纳入国家免疫规划，被视为一种信号，未来一段时间可能会有更多疫苗被纳入其中。 实际上，流感杆菌、肺炎球菌还有轮状病毒，都已被世卫组织纳入基本疫苗名单，且有足够多的数据证明这些疫苗对公共卫生的整体价值。在出生人口减少的大背景下，推广这些疫苗有助于疫苗企业保持良好经营状态，对整个社会而言，也符合当下“投资于人”的大方针。虽然会花费一些费用，但从整体效用看，有助于改善整体公共卫生——若想高效利用医保资金，就不能仅单纯地着眼于省钱。 同时，免疫规划的覆盖面不应仅限于儿童与青少年，成年人与老人也应纳入其中。实际上，传染性疾病对成年人的影响不小，对老年人更是主要健康负担。近年来，一些全新研究证明，多次感染某些传染性疾病，会在老年时大幅增加包括阿兹海默症在内的慢性疾病发病率。从整体健康观角度，卫生机构应考虑这方面因素，进行系统性研究，并据此制定全新研究策略。 不过，针对成年人和老年人的免疫规划，依从性是个大问题。HPV疫苗虽非尽善尽美，但因种种原因，在接种积极性和依从性上表现良好。但我们不能指望未来其他免疫规划也有如此顺利的情况。实际上，自特朗普上台后，全球范围的疫苗阴谋论大幅增加，我国也不例外。更全面的免疫规划事业若要落实，如何打击疫苗阴谋论也是需要思考的关键命题。 结语 我国在卫生事业上已取得巨大成就，但新时代也有属于新时代的复杂问题，我们需要寻找全新道路，也相信我们终会克服这些困难。 HPV疫苗纳入国家免疫规划，是一个好的开端。未来需探索更加整体的健康观，疫苗将在其中扮演更重要角色。
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